初期化初期化初期化…
先週末までの約十日間は…嗚呼、実に疲れた…。使用しているＭａｃが、どうにも調子悪くなってしまい、上図の様なディスク修復なぞいろいろに試してみたのだが、もうどうにもならず、初期化＆再インストールをするはめに。その際、「バックアップを作りつつ初期化」と言うメニューがあった事が幸いして、なんとかファイル保存をする事が出来ました。
このサイトをご覧になってもお解りの如く、小生は趣味でも仕事でもＦＬＡＳＨを多用しておりまして、一旦そのファイルが消えてしまうと、その元ファイルをまた最初からこしらえることなど、とても面倒な作業になってしまう。だからもし、この初期化で元ファイルを保存出来なかったなら、もう泣きでしたヨ。
幸いにも、上記の如く一度目の初期化の後、パソの中を探してみたら、奥のほうにバックアップが作られていたので、それを即、ＣＤにコピーしてナントカ。しかし、何度再インストールをやっても、フリーズしたまま動かなくなり、ＣＤ以外からは再起動も出来なくて全く困りました。都合、６、７回くらい初期化＆再インストールを繰り返した結果、ようやく良くなりました。
小生の場合、一度初期化をしますと、テキストエディターとかｆｔｐのソフトなど、ダウンロードしてインストールしているものもあり、そういう事をまた改めてやって元の作業環境に戻すのも大いに大変です。もちろんメールの設定とかブラウザのお気に入り（ブックマーク）なんかも、全部消えてしまうので、そんな細かい事も馬鹿になりません。
なによりも、この間、おシノギでやっているよそ様のサイトの管理・更新が出来なくなっちゃって、先方様にも迷惑がかかってしまいました。困ったものです。
だけどトラブルのだいたいの原因は解りました。
シマンテック社のノートンについているディスクメンテナンス関係のツールを実行すると、それが却って全然メンテナンスにならないで、ＯＳそのものを壊してしまうみたいです。バージョン的に合致しないのだと思われる。復旧してからネットで調査して見た処、どうもノートンにはそう言う信頼性の無い処があるらしい。
従って、いくつかやってはいけない事が判明した次第。
パソコンと言うものを使用し始めてから、こんなにヒドいトラブルに見舞われた事はありませんでした。現在では、必要なモノは全て定期的にバックを取るようにしております。
しかし今度のコトで、だいぶん初期化にコなれて来たので、なんかと言ったらどしどし初期化＆再インストールをやってしまう所存。
それにつけても、嗚呼、折角入っていた小雪ちゃんの壁紙＆スクリーンセーバー（限定版！）が、もう永久に失われてしまった。やはり、これはどう見ても、泣きですヨ。あああ。
慈恵医大青戸病院でまたまた医療ミス
そもそも医療ミスで有名な青戸病院がまたも事故を起こした。
こちら→＊又は☆
要するに腸圧定ベラが腸の間に沈み込んだのに気付かずに開腹箇所を縫合。
この「腸圧定ベラ」という器材は病院によっては「スパーテル」とか「腸ベラ」とも呼ばれている。小生が勤務している病院ではスパーテルと言っている。通常は長さ約３０センチ、幅は様々なものがあり、５センチ、４．５センチ、３センチなど、小児用ではもう少し長さが短いものもある。今回の事故では長さ３０センチ、幅５センチのものだと言う。
（なお、同様の事故は２００４年に県立奈良病院でも起きている）
▲こういうもの
問題点。
１＝どうやったらその様な巨大な物体を腹の中に残す事が出来るのか
２＝オペ器材の事前・事後の員数確認が実に杜撰である
１はこの報を聞いたらほとんど誰もが思う程の素朴な疑問。通常スパーテルは使い易い角度に折り曲げて使用するが、それにしても３０センチ、５センチと言う物体を体内に残すほうが難しい。腸の間に沈没して解らなくなったとの事だが、術中には最低でも医師二人、看護士二人と、計４名ほどの者が立会っている筈だ。その誰もがこの様な事に気が付かなかったと言う幼稚な事態である。
２は、実はいろんな問題がここから見えて来た。
本件に於いて、術後に一度、看護補助員が器材の不足に気付いたので、担当看護士にその旨を問い合せた処、「最初から無かったのではないか」との思い込みで、そのままになってしまった。ここでこの件に就き、詳細に検討を加えてみる。
まず、基礎事項として、手術にはその種類に応じて、「セット組」と言うものが用意されている。鉗子、鑷子（ピンセットの事）等いろんな器材を、術式に応じてまとめてセットに組んであるものである。その中に、スパーテルを含む場合もある。事前にセット組みを行い、それを滅菌して保管してある。必要に応じ、そのセットを取出して使用する。セットには器材の一覧表（チェック表）がついていて、どの様な器材が幾つ入っているかがそこに記載してある。その員数を、セット組み時、使用後、更には洗浄時のそれぞれの場面で、各担当者がチェックする事になっている。その目的は勿論、本件の様な事故を防止する為である。
本件「スパーテル」が、その「セット組」に本来含まれているものだったと想定すると、看護士の「最初から無かったのではないか」と言う言葉は、術後の員数チェックの甘さと共に、事前（術前）のセット組みでの員数チェックもしっかり為されていなかったと言う事になる。何故ならば、セット組みの時に器材の員数チェックがしっかりされておれば、チェック表にその旨きちんと記載されているのであって、無い物は無い、有る物はある、そして有るならばその数は幾つかが、ちゃんと解るようになっている。従って後から「最初から無かったのではないか」などと言う言葉は出せない様になっているべきなのである。
そうだとすると、青戸病院でのセット組のチェック体制が、根底から杜撰なものだと言う事になる。
更に、問題はもうひとつある事が、よく考えてみると解った。
それは、術中には、上記「セット組」だけではなく、「単品」としての器材も使用されると言う事である。単品は、術前に予め用意されている事もあれば、術中に緊急的に持込まれる事もある。そのいずれにしても、単品として使用された器材に就いては、考えてみるとセット組ほどのチェック体制がどこの病院でもきちんと為されていないのではないか、と言う事に今更ながら気付いて愕然とした。
▲参考・こんなのもある（鼻骨整復鉗子）
もし、本件スパーテルがセット組ではなくて単品としての物を使用したのだとすると、どの手術にどの単品を幾つ使用したのかを確実に記録しておかないと、この様な事故はどこにでも起こりうると言う事になる。
これは大問題だ。青戸病院だけがマヌケで杜撰だと言う話ではなくなる。早速、当院でも対策を講じなければならない（ように思う）。
こちら→＊又は☆
要するに腸圧定ベラが腸の間に沈み込んだのに気付かずに開腹箇所を縫合。
この「腸圧定ベラ」という器材は病院によっては「スパーテル」とか「腸ベラ」とも呼ばれている。小生が勤務している病院ではスパーテルと言っている。通常は長さ約３０センチ、幅は様々なものがあり、５センチ、４．５センチ、３センチなど、小児用ではもう少し長さが短いものもある。今回の事故では長さ３０センチ、幅５センチのものだと言う。
（なお、同様の事故は２００４年に県立奈良病院でも起きている）
▲こういうもの
問題点。
１＝どうやったらその様な巨大な物体を腹の中に残す事が出来るのか
２＝オペ器材の事前・事後の員数確認が実に杜撰である
１はこの報を聞いたらほとんど誰もが思う程の素朴な疑問。通常スパーテルは使い易い角度に折り曲げて使用するが、それにしても３０センチ、５センチと言う物体を体内に残すほうが難しい。腸の間に沈没して解らなくなったとの事だが、術中には最低でも医師二人、看護士二人と、計４名ほどの者が立会っている筈だ。その誰もがこの様な事に気が付かなかったと言う幼稚な事態である。
２は、実はいろんな問題がここから見えて来た。
本件に於いて、術後に一度、看護補助員が器材の不足に気付いたので、担当看護士にその旨を問い合せた処、「最初から無かったのではないか」との思い込みで、そのままになってしまった。ここでこの件に就き、詳細に検討を加えてみる。
まず、基礎事項として、手術にはその種類に応じて、「セット組」と言うものが用意されている。鉗子、鑷子（ピンセットの事）等いろんな器材を、術式に応じてまとめてセットに組んであるものである。その中に、スパーテルを含む場合もある。事前にセット組みを行い、それを滅菌して保管してある。必要に応じ、そのセットを取出して使用する。セットには器材の一覧表（チェック表）がついていて、どの様な器材が幾つ入っているかがそこに記載してある。その員数を、セット組み時、使用後、更には洗浄時のそれぞれの場面で、各担当者がチェックする事になっている。その目的は勿論、本件の様な事故を防止する為である。
本件「スパーテル」が、その「セット組」に本来含まれているものだったと想定すると、看護士の「最初から無かったのではないか」と言う言葉は、術後の員数チェックの甘さと共に、事前（術前）のセット組みでの員数チェックもしっかり為されていなかったと言う事になる。何故ならば、セット組みの時に器材の員数チェックがしっかりされておれば、チェック表にその旨きちんと記載されているのであって、無い物は無い、有る物はある、そして有るならばその数は幾つかが、ちゃんと解るようになっている。従って後から「最初から無かったのではないか」などと言う言葉は出せない様になっているべきなのである。
そうだとすると、青戸病院でのセット組のチェック体制が、根底から杜撰なものだと言う事になる。
更に、問題はもうひとつある事が、よく考えてみると解った。
それは、術中には、上記「セット組」だけではなく、「単品」としての器材も使用されると言う事である。単品は、術前に予め用意されている事もあれば、術中に緊急的に持込まれる事もある。そのいずれにしても、単品として使用された器材に就いては、考えてみるとセット組ほどのチェック体制がどこの病院でもきちんと為されていないのではないか、と言う事に今更ながら気付いて愕然とした。
▲参考・こんなのもある（鼻骨整復鉗子）
もし、本件スパーテルがセット組ではなくて単品としての物を使用したのだとすると、どの手術にどの単品を幾つ使用したのかを確実に記録しておかないと、この様な事故はどこにでも起こりうると言う事になる。
これは大問題だ。青戸病院だけがマヌケで杜撰だと言う話ではなくなる。早速、当院でも対策を講じなければならない（ように思う）。
